３．海外旅行保険

個人・法人名 留学される方が未成年者の場合は保護者の方が保険契約者となります。 捺印は不要です。   住所・電話番号 被保険者（留学される方）が渡航中、連絡がつく国内住所・連絡先をご記入ください。 留学される方が未成年者の場合は、住所も保護者の方の住所をご記入ください。 なお、これらがお申し込み時点のご住所と異なる際は、保険証書送付先ご住所を弊社まで お知らせください。

旅行者（被保険者）氏名 留学されるご本人の名前をローマ字でご記入ください。 性別・生年月日・年齢（出発時点）も記入してください。

申込人と旅行者が同じ場合は記入不要です。 未成年者の留学の場合は、留学されるご本人様がご署名ください。

告知項目について「はい」に該当する項目がある場合は お申込み・お振込み前に弊社まで必ずご確認ください。

ご契約タイプ一覧表より、ご選択のタイプと保険料をご記入ください。

保険期間 保険の開始日：留学のためにご自宅を出発される日をご記入ください。 保険の終了日：日本のご自宅に到着予定日をご記入ください。   32日以上の留学の場合、契約満期日を保険の終了日として契約することも可能です。 ただし、その場合は、日本に帰国された時点で保険は失効します。   例：2016年4月5日に保険開始、11か月の保険期間でお申し込み 実際、日本に帰国したのが2017年3月1日の場合 保険開始日：2016年4月5日 保険終了日：2017年3月4日 保険失効日：2017年3月1日

記入ミスが生じた場合は、必ず二重線で訂正し、訂正印を捺印ください。

未成年の場合、受取人指定はできません。

オプション特約の緊急一時帰国費用をセットされる場合には、〇印をつけて追加保険料を合算して合計保険料に記入します。